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以案说险—隐瞒病情投保会有损失吗?

双击自动滚屏 发布时间:2021/3/12 阅读:132

【典型案例】

2019年3月客户陈某在某保险公司投保重疾型产品附加高额医疗保障。

2020年4月,陈某在家中突发头痛前往医院就诊,诊断为右侧小脑动静及脉畸形破裂出血并蛛网膜下腔积血,并进行手术治疗。陈某随后向保险公司提出索赔,保险公司根据客户相关的信息进行审核,发现客户陈某曾于2015年在另一三甲医院的就诊记录,当时诊断为脑动静脉畸形破裂伴蛛网膜下腔出血,属于先天性疾病范畴。但客户在投保时的健康问卷中未对身体情况进行如实告知。

根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定以及合同约定,因投保人未履行“如实告知”义务,故意隐瞒病情,保险公司对于陈某的理赔申请作拒赔、解除合同退还现金价值的处理。

【案例分析】

问:什么是如实告知?

答:保险合同遵循最大诚信原则,即保险合同当事人在签订和履行保险合同时必须以最大诚意履行自己的义务,对投保人的要求主要集中于如实告知义务。

《保险法》第十六条第一款规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

在人身保险合同中,投保人告知的内容,应当为关于被保险人的“重要事实”。“重要事实”一般认为是足以影响保险人决定是否同意承保,或者足以影响保险人决定提高保险费率的事实。例如,重大疾病保险要求投保人告知被保险人的既往病史,既往病史对于保险公司来说就属于被保险人的“重要事实”。

问:违反如实告知会有什么后果?

《保险法》第十六条第二、四、五款规定:

(1)投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

(2)投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

(3)投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

由此看出,投保人不履行告知义务,双方当事人订立合同的基础丧失,保险公司取得法律赋予的合同解除权,并且可以根据合同约定决定是否退还保险费。

问:投保时未如实告知该怎么办?

并非每位未履行如实告知义务者都属主观“恶意”,如后期发现之前自己疏忽大意,没有认真对待健康告知书内容的填写。这时该怎么办,还有补救措施吗?保险公司为方便投保人就投保时因故未作告知,或告知不详、告知有误进行“补救”。补充告知属于保全业务,投保人可以就之前未告知的内容向保险公司提出,并进一步提供补充告知资料。补充告知之后,原有的保单将由保险公司核保部门进行审核,根据客户提交的告知内容,保险公司可能会作出继续按原条件承保、保单加费、责任除外或解除合同的处理。

【总结】

案例可见,虽然补充告知可能会面临被加费、责任除外或解除合同的风险,但不补充告知的后果更为严重。就如前文提到的保险公司拒赔案例,拒赔并不是因为保险公司找理由不赔,而是因为投保时客户没有就保险公司提出的询问如实告知。因此,如果在投保时疏忽了重要事项的如实告知,建议投保人在保单生效后及时进行补充告知,以避免在日后出险时被保险公司拒赔、解除合同或不退还保费等,遭受更大损失。(横琴人寿江门分公司供稿)

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