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以案说险—关于意外医疗险的那些事

双击自动滚屏 发布时间:2022/7/29 阅读:19

        【案件简述】

        被保人A先生,在保险公司投保意外医疗险保额2万元,2022年6月骑自行车摔倒,治疗结束后,向保险公司申请意外医疗险理赔。

 合计治疗费用

社保报销

社保范围外自费费用

赔付金额

21345.6元

11740.3元

680元

        经公司审核,客户本次事故属于保险责任,意外医疗险赔付8925.3元。

       【案件分析】

        意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件,必须同时满足“外来的”、“突发的”、“非本意的”、“非疾病的”四个要素才属于意外伤害。本案件中客户因骑自行车摔倒,符合意外定义,故本次事故属于保险责任。

        意外医疗险报销注意事项:1、每次意外事故均有免赔额(一般设定为100-200元不等);2、医保规定的自费项目不能报销。3、已有第三方报销的费用不能重复报销;4、每一保单年度累计给付额以保额为限。

       本案赔付金额计算:21345.6-11740.3-680=8925.3元,即合计治疗费用扣除自费项目、第三方报销后在保单年度保额限额内赔付。(注:第三方赔付金额可抵扣免赔额,故本案件未重复扣除免赔额)

                                                                                                   (平安人寿江门中支供稿)

 

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