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以案说险—如何理解医疗险的补偿原则

双击自动滚屏 发布时间:2022/8/31 阅读:44

       【案件经过】

        被保人老李因胃十二指肠溃疡入院治疗,共花费5000元医疗费(假设无任何自费项目),其中社保已统筹支付2000元,A保险公司赔付医疗费1000元,现再向B保险公司申请疾病住院医疗理赔。

       【赔付情况】

        B保险公司扣除社保及其它保险公司支付的3000元,剩余2000元属于B公司保险责任范围,B保险公司最高赔付金额2000元。

       【案件解析】

        1、费用型医疗保险必须遵循补偿原则,即各单位报销之总金额不得超出报销人之总费用。如以上案例,三个单位的报销总和不会超过老李的总支出费用。

        2、津贴型医疗保险无需遵循补偿原则,故津贴型医疗保险按照约定保险金额获得赔付,与实际发生医疗费用无关。

        3、各保险公司在售费用型医疗险条款均明确约定“若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险机构、公费医疗、农村合作医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)到得补偿,……,赔付金不超过被保险人获得补偿后的各项费用的余额”。

                                                                                                       (  平安人寿江门中支供稿)

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